Как е лапароскопската холецистектомия

Лапароскопската холецистектомия се превърна в зряла хирургична техника, която се приема от мнозинството пациенти с характеристиките на по-малко травма, по-малко болка и бързо възстановяване.

(1) Показания

① Symptomatic gallstones.

② Symptomatic chronic cholecystitis.

③ Gallstone with diameter >3 см.

④ Filled gallstones.

⑤ Symptomatic and surgically indicated protuberant lesions of the gallbladder.

⑥ The symptoms of acute cholecystitis were relieved after treatment, and there were surgical indications.

⑦ It is estimated that the patient is well tolerated.

(2) Относителни противопоказания

① Acute attack of calculous cholecystitis.

② Chronic atrophic calculous cholecystitis.

③ Secondary choledocholithiasis.

④ History of upper abdominal surgery.

⑤ Fat body.

⑥ External abdominal hernia.

(3) Абсолютно противопоказание

① Acute cholecystitis with serious complications, such as gallbladder empyema, gangrene, perforation, etc.

② Gallstone acute pancreatitis.

③ With acute cholangitis.

④ Primary common bile duct stones and intrahepatic bile duct stones.

⑤ Obstructive jaundice.

⑥ Gallbladder cancer.

⑦ Protuberant lesions of the gallbladder are suspected to be cancerous.

⑧ Cirrhosis and portal hypertension.

⑨ Middle and late pregnancy.

⑩ Abdominal infection, peritonitis.

Chronic atrophic cholecystitis, gallbladder less than 4.5cm × 1.5cm, wall thickness >0.5 см (ултразвуково измерване).

Придружен от хеморагични заболявания и коагулационна дисфункция.

Тези с непълна функция на важни органи, трудно поносими операции и анестезия и такива със сърдечен пейсмейкър (електрокоагулацията и електрокаутеризацията са забранени).

Общото състояние е лошо, не е подходящ за операция или пациентът е стар, няма силни индикации за холецистектомия, диафрагмална херния.

Обхватът на показанията за лапароскопска хирургия се разширява с развитието на технологиите. Някои заболявания, които първоначално са били противопоказания за операция, също се опитват да бъдат завършени чрез лапароскопия. Ако вторичната холедохолитиаза е частично разрешена чрез лапароскопска хирургия. След получаване на необходимия опит, повече заболявания могат да бъдат лекувани чрез лапароскопска хирургия.

(4) Хирургична процедура

① Create pneumoperitoneum. Make an arc incision along the lower edge of the umbilical fossa, about 10mm long. If the lower abdomen has been operated on, cut the skin on the upper edge of the umbilical fossa to avoid the original surgical scar.

Операторът и първият асистент държат клещи за кърпи, за да повдигнат коремната стена от двете страни на пъпната ямка. Операторът държеше иглата на пневмоперитонеума (игла Veress) с палеца и показалеца на дясната си ръка, упражняваше сила върху китката си и забиваше в коремната кухина вертикално или леко наклонено в тазовата кухина.

В процеса на пункция, когато иглата пробие фасцията и перитонеума, има усещане за пробив два пъти; Преценете дали върхът на иглата е влязъл в коремната кухина. Може да се свърже спринцовка с нормален физиологичен разтвор. Когато върхът на иглата е в коремната кухина, той показва отрицателно налягане. Свържете пневмоперитонеумната машина. Ако налягането на надуване не надвишава 1,73 kpa, това показва, че иглата на пневмоперитонеума е в коремната кухина. Не надувайте прекалено бързо в началото. Използвайте инфлация с нисък поток, 1 2 л в минута.

At the same time, observe the intraperitoneal pressure on the pneumoperitoneum machine. The pressure during inflation should not exceed 1.73kpa. If it is too high, it indicates that the position of the pneumoperitoneum needle is incorrect, the anesthesia is too shallow and the muscle is not loose enough. Appropriate adjustment should be made. When the abdomen begins to bulge and the liver dullness boundary disappears, it can be changed to high flow automatic inflation until the predetermined value (1.73 2.00kpa) is reached. At this time, the inflation is 3 4L, the patient's abdomen is completely bulged, and the operation can be started.

Lift the abdominal wall with towel pliers at the umbilical pneumoperitoneum needle and puncture with 10mm trocar. The first puncture has a certain "blindness", which is a more dangerous step in laparoscopy. Be extra careful. Rotate the trocar slowly and enter the needle evenly. When entering the abdominal cavity, there is a feeling that the resistance disappears suddenly. Open the closed air valve and gas escapes. This is the success of puncture. Connect the pneumoperitoneum machine to maintain constant pressure in the abdominal cavity. Then put the laparoscope in and puncture at each point under the monitoring of the laparoscope.

Обикновено пробийте 2 см под мечовидния израстък и поставете 10 мм корпус за изпускателна кука, апликатор за скоби и други инструменти; Пункция 2 cm под крайния ръб на дясната средна ключична линия или 2 cm под външния ръб на rectus abdominis и крайбрежния ръб на аксиларната предна част с 5 mm троакар съответно за поставяне в иригатора и фиксираните щипци за захващане на жлъчния мехур. Към този момент е завършен изкуствен пневмоперитонеум и подготовка.

Поради изработката на пневмоперитонеума и първата пункция на троакар, големите кръвоносни съдове и червата в коремната кухина могат да бъдат случайно наранени и не е лесно да се открият по време на операцията. Напоследък много хора са направили малък отвор в пъпа, за да намерят перитонеума и директно да поставят троакара в коремната кухина за надуване. След успешното изработване на пневмоперитонеума се пристъпи към операцията.

② Dissect the Calot triangle. Grasp the neck of gallbladder or Hartmann's bursa with grasping forceps and traction to the upper right. It is best to draw the cystic duct perpendicular to the common bile duct in order to clearly distinguish the two, but pay attention not to draw the common bile duct into an angle. The serous membrane on the cystic duct was cut with an electrocoagulation hook, the cystic duct and cystic artery were passively separated, and the common bile duct and common hepatic duct were distinguished. Since it is close to the common bile duct, electrocoagulation should be used as little as possible to avoid accidental injury to the common bile duct. Use the electrocoagulation hook to separate the cystic duct upstream and downstream, and see the relationship between the cystic duct and the common bile duct. Place the titanium clip as close to the gallbladder neck as possible. There should be sufficient distance between the two titanium clips. The titanium clip should be at least 0.5cm away from the common bile duct. Cut between the two titanium clips with scissors, and do not use electric cutting or electrocoagulation to prevent damage to the common bile duct due to heat conduction. Then find the cystic artery behind it and cut it with titanium clip. After cutting off the gallbladder artery, do not pull hard to avoid breaking the gallbladder artery, and pay attention to the posterior branch of the gallbladder. Carefully peel off the gallbladder, electrocoagulation or hemostasis with titanium clip.

③ Cholecystectomy. Clamp the gallbladder neck and pull it upward, carefully peel it off along the gallbladder wall, and the assistant should assist in pulling to make the gallbladder and liver bed have a certain tension. Completely peel off the gallbladder and place it on the upper right side of the liver. The liver bed was hemostatic by electrocoagulation, carefully rinsed with normal saline, and checked for bleeding and bile leakage (a piece of gauze was disposed at the hepatic hilum, and checked for bile staining after removal). After absorbing all the water in the abdominal cavity, transfer the laparoscope to the lower sleeve of the xiphoid process and give way to the umbilical incision, so that the gallbladder containing stones greater than 1cm can be taken out from the umbilical incision with loose structure and easy expansion. If the stones are small, they can also be taken out from the puncture hole under the xiphoid process.

④ Remove the gallbladder. Put the toothed claw forceps into the abdominal cavity from the cannula at the umbilicus, grasp the residual end of the cystic duct under monitoring, slowly drag the gallbladder into the cannula sheath and pull it out together with the cannula sheath. When grasping the gallbladder, pay attention to placing the gallbladder on the liver to avoid accidental injury to the intestinal canal by sharp forceps. If the stone is large or the tension of the gallbladder is high, do not pull it out with force to avoid rupture of the gallbladder and leakage of stones and bile into the abdominal cavity. At this time, the incision can be enlarged with vascular forceps and taken out, or the incision can be expanded to 2.0cm with an expander. If the stone is too large, the incision can be extended. If bile leaks into the abdominal cavity, wet gauze shall be used to enter from the umbilical incision to suck up the bile.

Ако камъкът е твърде голям, за да бъде отстранен от разреза, можете също така първо да отворите жлъчния мехур, да изсмучете жлъчката в жлъчния мехур с аспиратор и да я извадите един по един, след като раздробите камъка с щипци. Ако се установи, че камъкът попадне в коремната кухина, извадете го. След като проверите дали няма кръв и течност в коремната кухина, издърпайте лапароскопа, отворете клапата на канюлата, за да изхвърлите въглеродния диоксид в коремната кухина и след това издърпайте канюлата. Разрезът с 10 мм канюла се зашива с тънък конец като фасционен слой за 1 2 шева, като всеки разрез се затваря със стерилен адхезивен филм.

(5) Големи усложнения

① Bile duct injury. Bile duct injury is one of the most common and serious complications of laparoscopic cholecystectomy.

Честотата на нараняване на жлъчните пътища и изтичане на жлъчка е около 10 процента. Трябва да му се обърне достатъчно внимание. Това се дължи главно на неясната анатомия на триъгълника на Калот, особено на липсата на бдителност срещу обичайната вариация на общия жлъчен канал или кистозния канал. При отделяне на кистозния канал жлъчният канал е неволно термично увреден, няма изтичане на жлъчка по време на операцията, а некрозата и отпадането на тъканта в термично увредената зона след операцията също може да предизвика изтичане на жлъчка. Освен това в леглото на жлъчния мехур често има големи вагусни жлъчни пътища. Интраоперативната електрокоагулация не може да коагулира напълно и може да се образува изтичане на жлъчка. Основните прояви на увреждане на жлъчните пътища са силна болка в горната част на корема, висока температура и жълтеница. Пациентите с типични прояви обикновено се лекуват навреме след операцията; Въпреки това, няколко пациенти показват само подуване на корема, липса на апетит, ниска температура и прогресивно обостряне. Такива пациенти трябва да бъдат внимателно наблюдавани. Съобщава се, че интраабдоминално натрупване на жлъчка е установено няколко месеца след операцията. Преценката дали има изтичане на жлъчка зависи главно от ултразвук или КТ и след това се потвърждава чрез пункция с фина игла под ръководството на ултразвук или CT или радионуклидна хепатохолангиография.

② Vascular injury. One is massive hemorrhage caused by needle tip injury to abdominal aorta, iliac artery or mesenteric vessels during pneumoperitoneum and trocar placement. There are many reports of death caused by trocar puncture. Therefore, after successful pneumoperitoneum, laparoscopy should peep the whole abdomen once to prevent missing vascular injury.

Другото е неясна анатомия на чернодробния портал или неправилно захващане на дясната чернодробна артерия или правилната чернодробна артерия поради кървене от артерия на жлъчния мехур. Има и съобщения за нараняване на порталната вена по време на анатомия. Има съобщения за дясната чернодробна некроза, причинена от неправилно притискане на чернодробната артерия.

③ Intestinal injury. Intestinal injuries are mostly accidental injuries caused by electrocoagulation, mainly because the electrocoagulation hook is not placed in the TV monitoring picture and is not found. Abdominal pain, abdominal distention and fever occur after operation, resulting in serious peritonitis, and its mortality is high.

④ Postoperative intraperitoneal hemorrhage. Postoperative intraperitoneal hemorrhage is also one of the serious complications of laparoscopic surgery. The injured parts are mainly the blood vessels near the gallbladder, such as hepatic artery, portal vein and abdominal aorta or vena cava during periumbilical puncture. The manifestations were hemorrhagic shock, abdominal bulge and peripheral circulatory failure. Open surgery should be performed immediately to stop bleeding.

⑤ Subcutaneous emphysema. The causes of subcutaneous emphysema are as follows: first, when making pneumoperitoneum, the pneumoperitoneum needle did not penetrate the abdominal wall, and high-pressure carbon dioxide entered the subcutaneous; Second, due to the small skin incision, the trocar is embedded very tightly, and the puncture hole of the peritoneum is relatively loose. During the operation, carbon dioxide gas leaks into the lower skin layer of the abdominal wall. Postoperative examination can find abdominal subcutaneous twisting pronunciation, generally without special treatment.

⑥ Others. Such as incisional hernia, incisional infection and abdominal abscess.